文章 | 留言 |
---|---|
4545293992242770 時間:2022-03-15 10:54 我要很難得的來推薦 #醫策會 給政府各部門,尤其 #台電,或者之前「誤刪」學生學習歷程的教育部、或者各「誤觸」、「誤開」、「誤關」、「誤放」等等的政府部門。 來自每個月要開最新期刊討論、特殊病例報告、死亡或傷害個案檢討報告(mortality & morbidity… 更多 conference)、剖腹產原因分析報告、周產期個案檢討報告、母嬰親善委員會、病人安全委員會、感染控制委員會、遺傳諮詢個案管理報告⋯⋯等等各種報告,以及「醫院評鑑」、「教學評鑑」、「病安評鑑」等等一年超過300場大小評鑑,還有「意外事件報告」、「病安事件報告」、「針扎通報」⋯等各種管理精進措施的醫院醫師經驗來說,每一個「意外」都必須被 #通報,並且 #檢討,並且 #建立改善流程和計劃,甚至 #加強教育訓練及評核。 長期在衛福部與醫策會的各種政策監督教育養成之下,看到政府或重大公共部門的各種「誤觸」、「誤刪」、「誤開」、「誤關」真的傻眼。台電興達電廠「誤開」導致大跳電、全台停電之後,我請辦公室詢問台電「是否有RCA歸因分析制度」,結果當然不意外的沒有;只有每次發生事件 後的「檢討報告」。 要求醫療品質,是因為疏失可能造成病患傷害,也可能造成醫事人員傷害,也會造成效率不當或者資源浪費。雖然評鑑多如牛毛,且評鑑委員已達雞蛋裡挑骨頭等級的矯枉過正,但是醫療人員都建立了不斷檢討流程,改善並避免「個人錯誤」的系統性思考。 過去幾十年,政府治理在一個「終究要回到祖國」的錯誤前提之下,龐大的國家治理充滿粗製濫造、苟且隨便的流亡心態,缺乏永續管理的經營理念,長期以來,各種管理粗率、因循苟且、便宜行事的文化,遇到國家發展已達一定程度的時候,就顯得左支右絀、錯誤百出。 台電、中油、中火、台鐵等重大民生產業,必須儘速改變內部文化,建立與 #落實 標準作業流程,建立系統性的管理制度,定期應有歸因分析、意外通報制度,以私部門經營的理念方式來改革 😌用醫策會各種評鑑模式來做,發揮管醫生醫院的效能來管台電,保證⋯⋯ 💪💪💪💪 🙄 相比之下,醫院管理真是太精實太精實了啊⋯⋯ 圖片來源:財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會 https://www.jct.org.tw/np-2-1.html |
異常事件通報... |