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【品安快訊】本院首度參與RCA (根本原因分析) 觀摩賽榮獲「銀獎」肯定
　
品質管理中心 組員 黃婕羚
　
「台灣病人安全推廣同好會」為國內唯一純粹以推動病人安全為目的事業的公益團體，每年舉辦全台唯一一場大型RCA(根本原因分析)觀摩賽，今年已邁入第5個年頭，期能由觀摩賽模式，啟發醫療院所對RCA有更深層的認識，藉找出根本原因後，徹底檢討錯誤，研擬完善可行的行動計劃，並從中考驗團隊合作默契。
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本院曾於2016年參與觀摩學習，而今年度首度參賽且為南部地區唯一一家醫學中心組隊，團隊成員分別由護理部劉苑生護理長、林孟如副護理長、藥學部李季黛藥師、品管中心張文聰專員及黃婕羚組員跨部科組成。今年度參賽狀況盛況空前，每家醫院限定僅能報名1隊的情形下，仍由以往的6隊倍增至13隊醫療院所參賽，將會議室擠得水洩不通。
　
比賽開始前先介紹參賽隊伍及競賽規則說明，主辦單位將2則RCA案例做為題目並進行抽籤，其中案例A是與用藥整合及術後病人跌倒相關之異常事件，案例B則為手術相關之異常事件，確定題目後，隨即展開短短3.5小時的討論及報告編撰，隨後進行各隊發表。
　
各隊菁英進行發表時充分展現團隊默契及特色，將嚴肅的異常事件分析轉化，活靈活現的表演方式，彷彿身歷其境。本院首度參賽即獲得「銀獎」的肯定，深感欣慰，不過名次高低只是一時，學習才是永久的，期望未來能進一步將RCA手法深耕於臨床部科中，協助找出作業流流程中及系統設計上的風險或缺點，並採取正確的行動，避免異常事件因系統性問題重複發生，以維繫醫療品質及病人安全。
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  • Mei Ling
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